县政协教科文卫体委员会

（2011年12月13日）

根据县政协年度工作计划安排，县政协副主席方世根率调研组，对我县新型农村合作医疗运行情况进行调研。调研组通过听汇报、看现场、访农民、召开座谈会等形式，基本了解了我县新型农村合作医疗的运行情况。现报告如下。

一、新农合运行情况良好

我县自2007年率先实施新型农村合作医疗以来，县委、县政府切实把推行新型农村合作医疗作为“民生工程”来抓，认真贯彻落实国家、省有关文件精神，以规范新型农村合作医疗运行机制、努力提高基金运行效益为重点，制定配套政策、完善管理体制，稳步推进全县新型农村合作医疗工作。从而确保了我县新型农村合作医疗工作总体运行平稳、基金运转安全、管理程序规范，深受农民欢迎。

1、参合比例稳步提升。2011年度全县参加新型农村合作医疗的农民达到80.48万人，占全县现有农村人口的97%。农民参合率比上四个年度分别增加7%、6%、5%、2%，一年上一个台阶，新农合稳定覆盖全县农民。

2、补偿比例逐年提高。截至今年10月底，住院补偿人数达3.82万人次，占参合农民的4.7%；累计住院费用达到1.87亿元，其中新农合累计补偿9400多万元，平均补偿比例达到50.3%（其中乡镇64.9%，县级57.8%，县外省内43.3%，省外43.9%）。比2010年度提高近十个百分点，比2009年度提高近二十个百分点；同时，根据2012年度《定远县新型农村合作医疗统筹补偿方案》，2012年度我县新农合住院补偿比例将在2011年度的基础上再提高10%，住院补偿封顶线提高到20万元，是2011年度的2倍，这将彻底解决农民因病返贫问题，使这项民生工程更加深入民心。

3、基金运转情况良好。2011年度累计筹集新型农村合作医疗基金约1.85亿元，加上年结余的1500余万元，本年度基金规模累计达到2亿元。截至今年10月底基金补偿支出约1.2亿元，占本年度筹集基金的64.6%，占累计可用基金的59.7%。基金使用进度平稳，各项指标符合省、市要求。

4、管理工作亮点较多。一是县政府先后出台了各项配套政策，逐步完善了我县新型农村合作医疗的政策框架；二是286个定点医院（或医疗点）实现信息联网，全面提升了我县新型农村合作医疗的管理水平；三是在全市率先启动IC卡医疗管理，使我县参合农民看病就医更加方便、快捷；四是适当提高五保户、两女户、特殊病例的补偿比例，关注农村特殊人群，解决他们的实际困难；五是适当提高住院补偿封顶线，缓解农村重病户的经济问题；六是实行县外住院补偿新举措—按比例直接补偿，避免人为因素干扰；七是适当扩大新农合补偿范围，率先将犬类意外伤害、二类疫苗接种纳入补偿范围；八是加强内部管理，制定“五不收费”、“六个严禁”等工作纪律，规范服务模式，方便农民办事。

二、存在问题

新型农村合作医疗机制在我县已运行近五个年头，各项配套政策日臻完善，广大农民普遍受惠。但在调研中我们也探讨了一些值得思考和改进的问题。

1、筹资工作有难度。究其原因：一是由于不少农民抱着“我一年到头不生病，无需参加医保”的理念，给新农合筹资工作形成阻力；二是长期外出打工的农民对新农合补偿政策了解不全面，怕自己交了钱享受不到政策补偿而不想参保；三是由于进村入户上门征收的筹资行政成本较大，乡村干部容易产生疲惫松懈情绪，部分乡镇和村委会存在垫资现象。

2、服务行为欠规范。一是不合理引导病人就医，将应该门诊治疗的病人收入住院治疗，使本该享受门诊补偿的参保病人上升为享受住院补偿，从而加大了基金的补偿支出。二是用药不合理，小病大医。如滥用抗生素、开“大处方”、开“搭车药”等现象屡见不鲜；三是部分民营医院套用农民医保卡造“假住院”、“假处方”，骗取新农保基金等等。这些不规范的服务行为，严重影响了基金的使用效率。

3、基金外流比例较大。从2011年前三季度全县新农合参保农民住院统计数据看：有5%的病人在省外住院就医，使用了14.3%的新农合补偿基金;有22%的病人在县外省内住院就医, 使用了36.8%的新农合补偿基金;有47%的病人在县级医院住院就医，使用了41.5%的新农合补偿基金; 有26%的病人在乡级医院住院就医, 使用了7.4%的新农合补偿基金。即27%的县外住院病人，用去了51.1%的新农合补偿基金，新农合基金外流比例大。这也从侧面反映我县医疗机构的服务能力与水平不能适应新农合机制的医疗需求。

三、几点思考与建议

1、加大宣传力度。一是充分利用新闻媒体，采取多种形式，宣传报道相关政策，跟踪报道获补偿参保农民的心声、家庭生活质量有无改变等典型事例，以生动的实例鼓励农民参保；二是加强对外出务工农民的宣传，使他们了解新农合的看病补偿方法与参保的利益所在，鼓励他们自愿参保；三是及时报道县内各级医疗机构服务能力和医疗水平的提升情况，鼓励参合农民就近就医。

2、改革筹资方式。新型农村合作医疗的主体是农民，以村、乡镇逐级筹资，筹资成本较高，垫资现象屡见不鲜，也影响了全县的参合率。建议采用农户一次性承诺书的形式，逐年从农业补贴中扣除参合农民的自筹资金，取之于民，用之于民，减少筹资成本，确保参合率达到100%，让全县农民都能享受新型农村合作医疗带来的保障，使新医改提出的人人享有基金医疗卫生服务的目标得到实现。

3、强化监管力度。要按照合作医疗的有关政策，强化措施，对定点医疗机构的问诊检查、开方用药、住院治疗等方面实施规范化监管，杜绝“假住院”、“假处方”，遏制“大处方”、“搭车药”，控制抗生素的使用，降低住院次均费用。使我县定点医疗机构的医药费用控制在适当的范围之内，防范基金风险。

4、建立资金账户。建议县卫生行政主管部门和县新农保中心，按年度测算参保农民的门诊资金总额，核定年度人均门诊资金额度，以户为单位，建立参保农民个人门诊资金账户，在每年年初一次性将个人门诊资金打入账户，使农户就诊卡同时具备参保信息和门诊资金账户信息。参保农民在看门诊时可直接从就诊卡上按定额（或不按定额，用完为止）抵扣门诊费用，使参保农民感觉到自己交的钱自己有权使用，住院还能达到较大比例的医药费补偿，从而提高农民的参保积极性，同时还能杜绝就诊卡借用、利用就诊卡骗补偿等问题的出现。

5、提高医疗水平。从2011年前9个月的新农保统计数据可以看出：县、乡两级医疗机构使用48.9%的新农合补偿基金，解决了73%的参保病人的看病问题，这是我县新农合机制运行的主要载体依托，社会效益极为显著。但由于他们的服务能力与医疗水平不足，使一半以上的新农合补偿基金外流。建议县级医疗机构一要和新农合中心建立信息交流机制，了解参保农民外出就医情况，找出差距，改进工作；二要和省内外大医院、知名专家建立合作机制，通过医技培训、专家预约诊疗等形式，逐步提高县级医院的诊疗水平；三要筹措资金，完善和提高诊疗设施、设备，提高硬件服务能力；四要和乡级医院建立医师联动机制，有计划地培养乡级骨干医师，逐步实现“小病不出乡、大病不出县”的新农合目标。