回归公益性    医改为人民

     —定远县基层医药卫生体制综合改革情况调研报告

（2010年12月15日）

根据定远县委批转的《定远县政协2010年工作要点》，结合国家对基层医药卫生体制进行综合改革（以下简称基层医改）的精神要求，定远县政协教科文卫体委员会组织部分政协常委、委员，由方世根副主席带队，于2010年11月中旬，对我县基层医改情况进行了调研。调研组实地走访了张桥、连江、永康、范岗等乡镇卫生院及部分村级卫生室，听取了县卫生局的相关情况汇报。调研组在认真了解、充分座谈的基础上，初步了解了我县基层医改的进展与成果，现汇报如下：

一、进展与成效

今年8月上旬，安徽省委、省政府在总结去年32个基层医改试点县经验的基础上，决定在全省所有县（市、区）全面推开基层医改工作，扎实推进基层医药卫生体制管理、人事制度、分配制度、基本药物制度、财政保障制度等五大方面综合改革。确保基层医疗卫生机构回归到公益性，而不再是营利性机构；确保医务人员回归到看病防病的角色，而不再是经营企业的商人；确保药品回归到治病的功能，而不再是赚钱的工具。切实把基层医改工作当作最大的民生工程来抓，彻底解决基层民众“看病难、看病贵”的现实问题。

定远县委、县政府见事早、行动快，为认真贯彻落实《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革实施意见》，及时成立了基层医改领导机构，研究出台了《定远县关于基层医药卫生体制综合改革方案》，组建了22个以县领导为组长的基层医改包包组。县医药卫生行政主管等部门及时制定了院长选聘与任用、岗位设置与竞聘上岗、人员分流与安置、工资分配与绩效考评等一系列既符合基层医改政策、又符合我县实际情况的配套文件。同时根据基层医改政策性强、涉及面广、时间紧、任务重和我县医改环境、在业人员身份复杂等显著特点，县医改办通过认真分析研究医改内容，将医改任务按时间节点细化分解为61项具体工作，挂图作战，扎实推进了基层医改各项政策措施的落实，基本按时间节点完成了各项医改任务，取得了显著的工作成效。医改成果及相关政策创新应用达到国务院医改办、国家卫生部的首肯。

1、建立新体制，回归公益性。医改之前我县乡镇卫生院、村卫生室基本上是租赁式经营、市场化运作。大处方看病、越级行医、药品越限加价等经营方式，也只能维持乡镇卫生院1/3勉强运转、1/3亏损运行、1/3关门歇业的局面。实行基层医改后，一是完成乡镇卫生院的定编、定岗与竞聘上岗工作。全县22所乡镇卫生院、5所乡镇卫生院分院正式定编909个，定岗871个，其中设专业岗位760个，占总岗位的87.3%，比医改前提高8%；实际竞聘上岗519人，其中专业技术人员472人，占实际竞聘上岗人数的90.9%，比医改前的79.3%提高11.6%，使乡镇卫生院的人员结构明显优化，运行成本显著降低；二是妥善安置好离岗人员。采取提前退休、三年过度安置、鼓励自谋职业等形式，共安置离岗人员222人，从而保证医改工作的顺利推进。三是落实财政保障制度。完成了乡镇卫生院在编在岗人员的事编工资核定与财政投入预算编制工作，实行国库集中收付制度，使基层医疗卫生机构真正回归事业性质，使医务人员的工作性质回归公益性、职责性。四是制定绩效工资考核制度。即确定了考核标准，建立了“两考核、两挂钩”的考核机制，制定了《绩效工资分配指导意见》，为新体制下的乡镇卫生院管理注入新的活力。五是实施基本药物制度。即从今年九月一日开始，全县22个乡镇卫生院、5个乡镇卫生院分院、205所村卫生室，全部实行药品零差率销售，各基层医疗机构的药品采购全部实行网上采购，并由中标企业负责配送。

2、增加财政投入，围绕难点创新机制。医改前基层医药卫生机构主要靠创收来解决医护人员的工资和福利待遇，医护人员的收入水平是和自己的创收能力挂钩的，医护人员之间因医技水平、工作能力的不同而形成较大的收入差距。医改后乡镇医院的收支实行国库集中收付制度，且实行药品零差率后，乡镇医院的毛利润大幅度下降、村医的收入显著减少，虽实行绩效工资，但也不能很好体现医护人员之间的医技水平与工作责任心不同，从而影响基层医疗卫生队伍的稳定。为此，县委、县政府审时度势，在全面落实国家基层医改政策的基础上，及时加大县财政投入，研究制定了五项新机制。一是实施重点岗位倾斜机制。即在每个乡镇卫生院设“首席医师”岗位1-2个、“服务标兵”岗位2-4个，制定公开、公平、公正的评选办法，实行年度动态管理；“首席医师”享受县政府特殊补贴1000元/月，“服务标兵” 享受县政府特殊补贴200元/月。这项激励机制的运行，县财政每年将新增事业支出60万元左右，有效地稳定了乡镇医院的骨干力量。二是完善村医保障机制。为了保证在实行药品零差率后，村级卫生室收入有保障、工作不滑坡，县财政在省财政补助（每服务1200人补助8000元）的基础上，适当增加县财政投入，保证村医月基本收入在700-1000元、村卫生室月办公经费达300元，并比照村干部标准为村医办理新农村养老保险，多渠道加大对村医的补助力度。三是改革后勤服务机制。即把乡镇卫生院的保洁、洗涤、水电、保安、绿化等后勤服务工作剥离出来，统一承包给一家后勤社会化服务公司承办，并制定统一的管理细则与考核标准，由乡镇卫生院进行量化考核，县卫生行政主管部门负责审核，所需费用纳入县财政国库支付中心统一支付，从而确保乡镇卫生院的后勤服务规范化、标准化，减少后勤支出，提高了财政资金运行效率和乡镇卫生院的整体形象。四是实施“低基础、高奖励”的收入分配机制。即在省绩效工资方案的基础上，将基础性绩效工资与奖励性绩效工资的比例由6∶4调整为2∶8，较大幅度地加大了奖励性绩效工资的考核权重，充分利用绩效工资考核机制来调动医务人员的工作积极性、激发医务人员的敬业精神。五是建立客观公正的信息化考核机制。即利用我县现有的乡镇医疗机构信息化平台，开发建立绩效考核评价系统数据库。采取系统实时收取注册医院的基本医疗卫生数据、目标任务(月、季度、年度)完成情况、三级审核意见等，自动生成科学合理、公正客观的考核结果（月、季度、年度），作为评定各阶段医务人员绩效工资的主要依据。

3、时间虽短，社会效应显著。截止2010年11月底，我县基层医改工作虽只经历了短短的110天，但我县基本完成了国家政策规定的五大任务，并形成了自己的创新与特色，社会效应显著。一是群众得实惠。据测算：基层医改后药品价格平均降幅达到50.6%，门诊、住院医药费用大幅度降低，且不能在新农合报销的药费明显减少，住院医药费实际报销比例显著提高，看病群众成为基层医改的最大的收益。二是基层医务人员真正成为国家事业单位工作人员，基本收入有保障，社会地位有提高，责任心明显增强。我们在调研中发现，有部分医技水平较高的外流人员，也通过这次竞聘上岗回流到乡镇医院。三是医务人员的医德医风明显好转，讲诚信、看好病、创绩效逐渐成为他们的工作目标，学技术、钻业务、累信誉逐渐成为他们的人生追求。

二、问题与思考

这次调研中我们既看到了我县基层医改工作的显著成效，也发现一些问题与不足。一是宣传工作不到位，特别是村医基本不了解基层医改的主要内容，只知道药品零差价；乡镇医务人员也不完全了解绩效考评的内容与方法，只知道自己改吃财政饭了。二是乡镇卫生院实际竞聘上岗人员不足，只占岗位设置总数的60%。三是乡镇卫生院收入下降了、财务管理权上划了，医院正常费用（如正常耗材费、加班费、特殊行业补助、特发事件保障经费、住房公积金补贴等）开支渠道不畅通，标准不明确，已经影响了医院看病、治病功能的发挥，降低了医务人员的工作积极性，部分医院负责人担心队伍稳定问题。四是现有村医分布不均衡，少的村只有1人，多的村有近10人，所承担的工作量差距较大。五是基本药物与补充药物目录品种不齐全，影响了治病效果和医生的用药习惯。

这次基层医改工作的根本目的是使基层医药卫生机构回归公益性。医改的根本目标是使人民群众的基本公共卫生和基本医疗服务需求得到满足，并从降低药品价格和改善服务中得到明显实惠，彻底解决群众“看病贵”问题；是让基层医疗卫生实力明显增强、医务人员结构明显优化，有效解决群众“看病难”问题；是让基层医疗机构运行效率明显提高，使之成为彻底的公益性事业单位，完全有能力服务于人民大众。要想实现上述目标，我们认为各级政府财政保障供给是基础，管理机制建立、完善是关键。我县基层医改前期工作扎实有效，亮点颇多，许多后续工作必须要紧紧跟上，把好事办好。

三、建议与探索

综上所述，我县基层医改工作正在有条不紊地进行着，方向明、措施好，财政投入大、政策到位率高。同时，实施基本药物制度改革，药品零差率销售，彻底切断了医院以药补医机制的链条，使基层医疗机构原有的分配制度失去了存在的依据；体制与人事制度改革，又使基层医疗机构变成公益性事业单位，看病赚钱不在是医生的首选，干事业、搞好医疗服务将成为医务人员的人生追求。因此，如何通过政府行政管理来调动医务人员的工作积极性、保障基层医疗机构的功能发挥，使人民享有公平、合理的医疗权是各级政府的职责所在。所以，一切改革措施都必须能够提高医务人员的敬业精神与工作热情，都必须保障基层卫生事业的可持续发展。由于我县基层医改时间短、任务重，各项改革措施有待进一步落实。县政府应以27所乡镇卫生院的综合改革为重点，加大财政投入，完善管理制度与运行机制，强化乡镇医院的医疗卫生服务职能；建立完善的村医补贴机制，强化村医公共卫生服务功能。

1、完善管理机制、恢复乡镇医院业务职能。 基层医改政府需要完善的管理机制很多，建议尽快根据乡镇医院的现有资质，解决医院常规耗材、手术耗材（如各种补片、小钢板等）的采购、供应问题，尽快恢复其原有的业务职能；拟定医务人员加班、特殊行业（如传染病等）补贴、医院正常费用开支与突发事件保障措施等规定，真正做到用制度管人、管事，尽快完善公益性医院的管理机制。

2、加大宣传教育力度，转变医务人员思想观念。改革改变了医务人员的收入分配渠道，比较稳定的收入往往会降低人们的工作热情，特别是对名气大、过去收入高的地方名医的情绪影响更大，因为改革降低了业务技能在他收入中的权重，同时私营医院的允许存在又为他们的流出开了方便之门。所以，改革在注重建立有效激励机制的同时，必须加大医改政策宣传与医风医德教育力度，从思想上转变医务人员的人生价值观，增强他们的大局观念与服务意识，从而确保改革的有序进行和基层医疗队伍的基本稳定。

3、合理使用人才，细化重点岗位倾斜机制。实行“首席医师”“服务标兵”制度是我县基层医改工作的创举，对稳定基层医疗队伍有着积极的作用。但对所有基层医务人员设立一个标准，长期运用激励作用会很快衰减，不利于调动大多数医务人员钻研医技与勤恳敬业的积极性。建议县政府将此项财政投入增加到100万元左右，并根据在职医师的贡献、技能、职称、信誉、医德等，将“首席医师”分三个等级，拉开补贴档次，按1∶2∶3设定岗位结构比例，实行全县总量控制，评定重条件，上岗可交流，实行动态管理，优胜劣汰。从而建立公平、公正的人才竞争机制，营造激励人才成长的良好环境。

4、制定招聘计划，解决在岗人员不足问题。基层医改后，我县乡镇医院的竞聘上岗人数只占设定岗位数的60%，建议县政府按照政府事业单位选聘人员的办法与程序，将基层医务人员的选聘工作列入年度计划，有计划地招收相关专业的大、中毕业生到乡镇医院工作，逐步解决乡镇卫生院专业人员不足与结构不合理问题。

    5、完善补贴机制，提高村卫生室的服务能力。村医是不脱产的基层医疗服务人员，建议规范村医选聘标准，完善村医补贴机制，安排一定比例的基本公共卫生服务由村卫生室承担，通过政府购买服务的方式进行合理补助，建立公共卫生服务量化指标与挂钩补贴机制；严格执行国家规定的村医补贴政策，并提升村医社会待遇，调动村医工作积极性，全面提高村卫生室的公共卫生服务能力。