县政协教科文卫体委员会

（2013年6月27日）

 

根据县政协2013年工作要点安排，按照维民主席的要求，我委组织政协委员于4月18日对我县县级公立医院综合改革工作进行调研，听取了县卫生局、医管办、县总医院专题汇报，召开座谈会，深入门诊部和住院病房对医护人员及患者进行了随机调查，形成了如下调研报告。

一、基本情况

2008年6月，为了有效整合全县优势医疗资源，避免重复投资建设，以县人民医院和县中医院为主体组建按三甲标准新建了县总医院，现有开放床位845张，在职职工1048人，离退休职工213人，2012年业务收入2.33亿元，2013年1-3月份，业务收入7200万元。

2012年9月，全省县级公立医院综合改革工作会议以后，县委、县政府高度重视，各有关部门立足于快、立足于稳、立足于好，认真贯彻落实安徽省人民政府皖政【2012】98号文件精神，确立“全流程设计、全方位配套、法人实体运作、政府有效监管”的思路，进一步细化、实化、深化了改革措施，制定了《定远县县级公立医院综合改革实施方案》，全力推进我县公立医院综合改革工作。2012年10月15日，提前实行药品零差率销售、诊察费及医疗服务价格调整和财政医保保障“三同步”。

1、运行补偿情况

2013年第一季度，县总医院门急诊104167人次，出院9704人次，分别较去年同期增加了6.4%和11.1%。销售药品2796万元，医院减少利润419万元；大型设备检查（磁共振、CT）共计收入256万元，医院减少收入77万元；两项共减少收入496万元。医院护理费收入300万元，手术费收入344万元，通过提高护理费、手术费增加收入157万元；门诊诊察费医保补偿207.8万元（其中新农合141万元、城镇医保补偿66.8万元），两项共增加收入364.8万元。医院实际减少收入131.2万元。

一季度，医保结算应支付门诊诊察费207.8万元，全部到位；财政预拨补助经费250万元，其中省财政预拨65万元，县财政预拨185万元。

2、价格调整情况

2012年10月15日起，我县县级公立医院实行了药品零差率销售，11月1日起，根据省物价局核定标准，下调了大型设备检查收费价格；同时提高诊察费、手术费和护理费标准，实行普通门诊诊察费和专家门诊诊察费收费政策。床位费因物价局尚未核定新的收费标准，暂未进行调整。价格调整后，医院药品收入、大型设备检查收入分别较去年同期减少了5%和3.3%，护理费、手术费分别较去年同期增加了19.1%和56.4%。

3、药品采购情况

根据省《县级公立医院药品目录》，遴选制定了县级公立医院的药品采购目录，优先配备使用国家基本药物，其中《县级医院基本用药目录》内药品采购金额占总金额比例不低于70%。通过省药品采购平台填报订单，执行招标药品中标价格，实行零差率销售，经测算，与医改前药品采购价格相比较，我县每年可为就诊患者节约药品费用800万元左右。目前，药品配送（除大输液外）是由南京医药滁州天星药事服务有限公司统一配送，大输液由生产企业安徽双鹤药业有限责任公司直接配送，药品供应及时。

4、法人治理情况

积极改革医院运行管理机制，明确政府办医职责，理顺管办职能，成立了县级公立医院管理委员会及其管理办公室，按照“决策、执行、监督”三权制衡的权力运行架构要求，制定了县级公立医院章程，初步建立了以医管会为核心的医院法人治理结构。明确了县级公立医院的独立法人地位和人事管理权、内部机构设置权、副职推荐权、中层干部聘任权、收入分配权、年度预算执行权等自主经营管理权。强化经营管理责任，实行院长负责制，制定了《县级公立医院资产管理及财务监管办法》，确保医疗资产的保值增值。

5、人事分配情况

按照“政府有效监管，医院自主发展”的原则，制定了县级公立医院绩效考核办法及其细则，从依法执业、服务质量、发展持续、经济评价、社会评价等5个方面对县级公立医院进行考核。按每床位1.3人的比例，核定了县级医院的总岗位数1092个，按照事业改革要求，实行全员聘用制。制定了《定远县总医院绩效考核办法》，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，体现多劳多得、优绩优酬，收入分配向临床一线关键岗位、业务骨干、贡献突出等人员倾斜，适当拉开差距。

6、便民服务情况

为了方便群众就医，在县总院新区门诊部、住院部设立了导医咨询台，引导群众合理就诊，处理患者投诉等。同时在新区门诊大厅设立了公示牌，将全院28名副高级以上职称的专家基本信息、门诊时间进行公开，并率先实行了“一号通”政策，即挂一个号可以在医院门诊任何科室就诊，极大地方便了群众就医。同时，医院还通过争取国家项目资金，等级医院评审等工作，积极改善医院的软硬件建设，引进了64排螺旋CT、DSA血管成像系统、大型彩超等先进医疗设备，与省内及南京、杭州等大医院合作，快速提高医院的服务能力。据新农合统计，2013年一季度，我县县内住院就诊率为79%，较去年同期提高了2%左右。

目前，我县县级公立医院综合改革工作运行良好，正向“群众得实惠、医务人员受鼓舞、卫生事业得发展”的改革目标稳步迈进。同时，我县还力求在药品集成配送、医保支付改革、专家会诊补偿、分工协作机制、收入分配制度、服务能力提升等六个方面有所创新、有所突破，走出具有定远特色的县级公立医院综合改革之路。力争到2015年县内就诊率达到90%左右、县内住院患者实际报销比例达到70%以上，切实减轻人民群众的看病就医负担。切实把县级公立医院综合改革这项民心工程、惠民工程和发展工程组织好、实施好。

二、改革特点

1、领导重视、高位推进。

鉴于县级公立医院综合改革涉及体制革新、涉及利益调整、涉及诸多部门。县委、县政府领导高度重视，高位推进。医改试点工作启动后，成立了县长任医管会主任，5名副县级领导任副主任的县级公立医院管理委员会，履行医院出资人的职责。在县卫生局设立县级公立医院管理办公室，县卫生局局长兼任办公室主任，定编3名。县主要领导对医改工作亲自部署安排、亲自调查研究、亲自调度推进，并提出“务必细而又实、全面系统推进、力争有所创新、真正惠及于民”的“二十四字”要求，为县级公立医院综合改革试点工作理清了改革思路、明晰了工作目标。全县迅速形成了党委领导、政府主导、部门联动、齐抓共管的工作局面。

2、阳光运行、公开公正。

我县把医改工作作为一项民心工程、阳光工程精心实施。按照“决策、执行、监督”三权制衡的权力运行架构要求，管委会设立不仅有县纪检部门涉入，还吸收了党代表、人大代表、政协委员参与，主动接受监督。制定了县级公立医院的章程，初步建立了以医管会为核心的医院法人治理结构。由县委组织部通过考核、测评、公示等程序，提出院长、副院长人选，县医管会予以聘任。制定了《县级公立医院资产管理及财务监管办法》，由县财政部门加强对医院国有资产监督管理，确保医疗资产的保值增值。县级公立医院综合改革的政策性强、社会关注度高、涉及群众切身利益，我县利用广播、电视、报纸、网络等各种媒介，发布电视公告，设立专题访谈，报道医改动态，大力宣传改革政策，合理引导社会预期；利用县级医院宣传栏、电子显示屏、专题展板等多种载体，公开医院药品、服务收费价格、服务流程、专家信息；同时，编印了4万多份医改政策“明白纸”、宣传资料，对医务人员宣传做到全覆盖，对公民宣传做到广覆盖，大力营造了解、理解改革政策措施和支持、配合县级医院改革的社会环境。

3、大胆创新、勇于实践。

县级公立医院综合改革是一项全新的事业，改革真正进入了深水区，无经验借鉴，一切都需自我设计、自我探索、自我求证。我县秉承“三保”（保证县级医院平稳运行、医务人员待遇稳中有升和患者医药费用稳中有降）、“三好”（县级医院医疗服务好、医疗质量好和医德医风好）、“三满意”（医务人员满意、广大患者满意和党委、政府满意）的医改理念，实事求是，因院施改。把握政策性、坚持公益性、立足惠民性、考虑前瞻性、力求实效性，突出在药品集成配送、医保支付改革、专家会诊补偿、分工协作机制、收入分配制度、服务能力提升等六个方面大胆创新、勇于实践，取得了实质性的进展。

一是探索药品配送市场的新渠道，建立药品集成供应链。按照省统一招标采购，市场化运作，利用南京医药集团在我县建立的药品配送基地，整合药品配送市场资源，推动药品配送集成化，促进我县医疗机构药品配送份额相对集中，打造区域化的药品配送中心，构建县、乡、村三级医疗机构集成化的药品供应链，保障群众用药安全、药品配送及时和费用结算方便。

二是开发医保改革的新思维，促进医保支付杠杆作用最大化。加大按病种、按人头、按床位等医保支付制度改革，开展临床路径工作，规范医院诊疗行为。对一批诊断明确、诊疗技术成熟的病种，实行医保按病种付费，将其在县级医院治疗的实际补偿比例提高到80%。对由县级医院转诊至省内公立三甲医院治疗的病人，门槛费按50%比例予以减免；对从三甲医院转入县级医院治疗的患者，门槛费100%予以减免；对乡镇卫生院与县级医院双向转诊住院治疗的患者，参照上述比例执行。

三是探索惠民服务的新路径，将外请专家会诊费纳入医保补偿范围。由县卫生局、医保经办机构及县级医院共同与周边省直大型医院对接，确定不同级别专家会诊费用标准，建立医院外请会诊专家库，规范医院外请专家会诊行为。对因病情需要外请专家会诊或手术，由患者所在科室提出申请，医院组织院内专家会诊后，统一外请专家，由此产生的专家会诊费，由医保基金和患者分别按比例承担。

四是创新分工协作的新格局，确保医改内外上下联动，运行科学合理。依托居民健康档案和电子病历系统，建立县级公立医院和基层医疗机构之间、中医和西医之间的分工协作机制，充分发挥农村三级卫生服务网络的整体功能。以签订长期合作协议、试点开展执业医师多点执业等形式，建立县级公立医院与省内外三级公立医院之间、县级公立医院与乡镇卫生院之间的分工协作机制。在县级医疗卫生机构建立完善医学人才培训基地，加大对基层医务人员的专项培训和定期轮训力度。积极开展城乡对口支援、远程会诊，通过调整医保补偿政策，合理引导病人向下流动，从而实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊。

五是建立分配制度的新机制，提高医务人员积极性。实行奖励性工资制度。将医务人员的收入划分为基本工资、绩效工资和业绩奖励三个部分，扩大奖励性绩效工资的比例，同时从县级医院收支结余中安排30%的比例作为医务人员的业绩奖励，体现多劳多得、优绩优酬，促进医院增收节支，提高医务人员积极性。

六是打造医院信息管理新系统，竭力提升县级医院服务能力。在县级医院建立以电子病历为核心的医院信息管理系统，在乡镇卫生院、村卫生室建立以居民健康档案为核心的居民医疗信息系统，整合预防、保健、卫生监督、新农合等信息管理系统，打造互联互通的“数字卫生”，努力实现跨机构、跨部门的卫生信息资源共享共用。整合县级医院的人力资源、医疗资源，集中优势力量，打造重点专科，提高县级医院的医疗服务能力。引进社会力量参与、承担县级医院的后勤服务，提高后勤服务社会化、专业化、科学化水平。

三、几点建议

县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，是连接城乡医疗服务体系的纽带。县级公立医院综合改革，是中央、国务院深化医药卫生体制改革意见明确的五项重点改革任务之一，是有效缓解群众看病难、看病贵问题，更好地满足群众基本医疗卫生服务需求的关键环节和主要途径，是统筹城乡卫生发展的重大举措。

我县县级公立医院实行综合改革以来，总体运行平稳，各项工作取得了实质性的进展。但也存在着一些改革前进中的不足。比如：县级公立医院改革的价格调整，主要是通过提高手术费、治疗费、护理费、诊查费和床位费等，以及增加财政补助等来弥补药品差价收入。患者实际医疗费用支出减少不明显，群众得实惠不多。 

医院编制人事管理有待进一步完善。基层医改前从原乡镇卫生院调入总院的62位职工，目前尚未入编。总院离退休职工的工资未能纳入财政补偿。

公立医院的法人治理机制尚需进一步落实。建立现代医院法人治理结构是公立医院改革的一项重要内容。从目前我县的实际情况看，仍然是政府既办医院、又管医院。尚没有真正建立一套客观公正的医院院长激励约束机制。所有者和管理者责权不清、无法形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。

历史负债问题有待解决。目前县总医院资产5.69亿元，负债2.54亿元，其中新区负债1.85亿元。财政资金没有到位，给医院今后的正常运行带来极大困难。以上这些不足与改革的总体目标和公民的期待仍有距离，改革的整体性、系统性、协调性还需进一步推进。建议如下：

 1、进一步突出政府主导地位，强化政府责任，完善投入机制。县级公立医院综合改革关系到医改全局和群众切身利益，政府应发挥主导作用，充分协调卫生、发改、财政、人事社保等部门紧密配合。健全政府对公立医院长效的、稳定的财政投入机制，财政要统筹安排用于符合规划的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等资金，应纳入政府财政预算，

对历史负债情况要进行逐年补偿清理，对符合财政支出要求的，财政补助一部分，医疗单位自行解决一部分，将遗留负债进行处置，有效解决公立医院长期债务问题（防止县级医院因负债过高，而把压力转嫁给患者），切实减轻医院的负担，使之轻装上阵良性发展。落实专项预算资金补足我县公立医院药品实行零差率销售后的资金缺口，拨付对优秀人才奖励和重点学科建设专项资金。

2、进一步健全卫生服务网络体系，真正实现资源优化配置。实现“小病不出社区，大病确有保障”，是解决看病难、看病贵的主要途径，因此要充分利用现有卫生资源进行重组配置。一是进一步抓好现有乡镇卫生院和社区卫生服务网络，建立以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为医疗服务的主平台，使居民不出乡镇、社区就享受到优质的基本医疗服务。二是提高乡镇卫生院和社区卫生服务中心的人员待遇，吸引高层次的卫生技术人员到乡镇、社区卫生服务机构工作。三是建立新型乡镇和社区卫生服务管理机制。

3、进一步用活政策，协调各方，深入探索支付方式改革。医保支付方式改革是实行药品零差价销售后防止医疗机构乱检查而增加群众负担的有效举措，也是公立医院改革的重头戏。我县应在现有按病种支付的基础上，深入探索医疗保障支付制度改革，强化医疗保障经办机构对医院的监督约束作用，完善基本医疗保障费用支付方式，尽快实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，及时推行医保预付费制度；应不断完善医疗保险定点协议管理办法，建立激励与惩戒并重的有效约束机制；应实施医疗保险信用等级评定制度，促进医疗机构自律管理和诚信服务机制的形成；应落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度；应充分发挥各类医疗保险支付方式对医疗服务的调节和制约作用。

4、进一步深化体制改革，创新人事管理，增加医疗机构发展活力。坚持公立医院的公益性，实行政事分开、管办分开。推进人事制度改革，完善绩效考核机制，健全信息化绩效考核系统。落实县级公立医院自主经营权，突出院长职业化管理能力的培养，建立医院院长目标责任制和院长收入分配激励约束机制。改进卫生人才招录制度，加大医疗机构用人自主权，允许用人单位参与专业技能考核，对短缺专业人才的招考，应从实际需要出发确定报考条件，确保具备优秀专业素质的人才充实到我县的卫生人才队伍。深化医院人事分配制度改革，完善以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。积极实施优秀卫生人才奖励办法，建立人才专项资金，加大医学重点专科、学科建设扶持力度，努力提升医疗机构服务水平。

我们相信，只要坚持改革不动摇，勇于创新不放松，我县医改一点会完成各项改革内容，真正实现 “人人享有基本医疗卫生服务”的目标。